Специфика рынка труда и занятости в отдельных секторах сферы услуг

Занятость в сфере здравоохранения и медицинских услуг

Медицина: кошелек и жизнь

Карл Крауз

Состояние занятости в сфере здравоохранения зависит как от внешних, так и от внутренних условий. К числу внешних условий можно отнести состояние национальной экономики, основополагающие нормы и ценности общества, уровень платежеспособности населения, его демографические характеристики, отношение к здоровью. Например, для большинства россиян здоровье по-прежнему не имеет самостоятельной ценности, а рассматривается как средство достижения других целей и потребностей личности: более высокого дохода, приобретения квартиры и т. д. Здоровье является предметом эксплуатации, особенно в современной российской экономической и социальной реальности. Социологические обследования занятых в сфере малого бизнеса показывают, что потребность в медицинской помощи гораздо выше обращаемости в медицинские учреждения. Объясняется это во многом влиянием экономических факторов, в частности, опасением изменить к себе отношение со стороны руководителей или владельцев фирм и в итоге потерять работу. Здравоохранение в России - одна из самых плохо работающих отраслей народного хозяйства.

Внутренние условия, определяющие состояние занятости в сфере здравоохранения, связаны со спецификой товара, предлагаемого на рынок, поскольку это определяет как тип рынка медицинских услуг, так и особенности занятости. Единство взглядов на вопрос о том, что выступает в качестве данного товара - непосредственно здоровье или медицинская услуга, отсутствует.

История врачевания не позволяет однозначно оценить эту проблему. Например, в Древнем Египте плата с больного бралась не за число и время визитов, а за результат: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни: если болезнь была значительна, то волосы отрастали больше. Врач был экономически заинтересован в продолжительных болезнях, с точки зрения экономики фактически оплачивался объем медицинских услуг с некоторой поправкой на сложность оказываемой помощи.

В Древнем Китае врачи, обслуживающие элиту, получали жалованье, пока пациенты оставались здоровыми. Врач был экономически заинтересован в здоровье клиента, поскольку оплачивалось собственно состояние здоровья.

Рассмотрение в качестве товара непосредственно здоровья осложняется:

• отсутствием общепринятого определения понятия "здоровье", которое позволило бы получить количественную оценку здоровья;
• необходимостью "выхода" на "цену человеческой жизни", что противоречит традициям и культуре (жизнь бесценна).

Если здоровье все-таки рассматривать как товар, то можно определить его место в процессе общественного воспроизводства, что позволит, в частности, установить определенный уровень оплаты труда медицинских работников.

Поскольку здоровье пациента связано с самим пациентом, то денежная оценка здоровья для разных пациентов различна, что ведет к необходимости внеэкономического регулирования в сфере здравоохранения. Например, уже древние китайские законы содержали положения о необходимости врачам отвечать на любой вызов пациента, высокого или низкого звания, богатого или бедного, о необходимости лечить их одинаково и не думать о денежном вознаграждении.

Признание здоровья в качестве товара требует активной роли государства в регулировании рынка здравоохранения, в решении вопросов количества и структуры медицинских кадров, характера их занятости и уровня оплаты. Рынок труда медицинских работников весьма нединамичен, преимущества конкуренции в оказании медицинской помощи отсутствуют, пациент ограничен в выборе медицинского учреждения, а также лечащего врача.

Если в качестве товара рассматривать медицинскую услугу, то появляются следующие положения:

• необходимость соответствия услуги стандарту качества, что устанавливается посредством процедуры сертификации и лицензирования;
• учет особой роли фактора риска при оказании медицинской услуги, что реализуется через процедуру страхования.

Поскольку одна медицинская услуга плохо замещается другой, характеристикой занятости медицинских работников является резкая дифференциация доходов специалистов. В качестве особенности медицинских услуг можно назвать также случайность возникновения спроса, что ведет к асимметрии в отношениях пациента и врача.

Таким образом, если в качестве товара выступает медицинская услуга, то рынок характеризуется либерализмом, а медицинские работники получают гонорар за факт оказания услуги. Рынок труда медицинских работников имеет тенденцию к монополизации, которая вытекает из асимметрии в отношениях пациента и врача. Особую роль на рынке медицинских услуг играет страхование, что демонополизирует рынок, усиливает конкуренцию среди медицинских работников, позволяет использовать преимущества рынка. Расширяется сфера деятельности страховых агентств, формируется рынок труда страховых агентов, непосредственно связанных с рынком труда медицинских работников.

Особенность исходного товара сферы здравоохранения определяет характерные черты трех практических моделей рынка здравоохранения и, как следствие, специфические характеристики рынка труда медицинских работников.

Первая модель представляет собой рынок, ориентированный на особенность медицинской услуги как товара. Характерным примером такого рынка является рынок медицинских услуг США, который представлен прежде всего системой частного здравоохранения. Рынок труда медицинских работников приближен к рынку свободной конкуренции, что позволяет обеспечивать рост качества медицинских услуг.

Спрос на медицинские услуги ограничивается только платежеспособностью клиентов, врач заинтересован в росте объемов медицинских услуг, что нередко стимулирует поставки на рынок неоправданных услуг. Занятость медицинских работников стимулируется модой и рекламой. Например, иметь хорошего психоаналитика в США так же модно, как отличного парикмахера или массажиста. Однако реклама выполняет позитивную информационную функцию, поскольку помогает пациентам в выборе необходимых им медицинских услуг, кроме того, в условиях конкуренции стимулирует качество медицинских услуг и высокопрофессиональную занятость. Профессионализм вырабатывается благодаря обширной практике. Средняя рабочая неделя американского врача составляет 60 часов, из которых 45-48 часов он занимается непосредственно клинической деятельностью.

Ориентация на расширение рынка медицинских услуг может привести к кризису перепроизводства определенных медицинских услуг и к формированию структурной безработицы.

Во второй модели рынка здравоохранения товаром является здоровье. В качестве типичного примера такого рынка можно рассматривать рынок здоровья Великобритании, основанный на системе государственного здравоохранения.

В рамках рынка здоровья через оплату медицинских услуг происходит оплата здоровья нации. Доминирует государственная форма собственности на лечебно-профилактические учреждения, лечебные и управленческие кадры являются фактически наемным государственным персоналом. Государство как крупнейший собственник навязывает лечебным учреждениям и медицинским кадрам модель поведения, далекую от рыночных стимулов и стереотипов. Данный рынок, являясь квазирынком, характеризуется крайней зарегулированностью отношений клиентов и медицинских работников, а также различных аспектов занятости последних. Естественные стимулы к росту качества медицинских услуг отсутствуют, что приводит к использованию устаревших медицинских технологий. Уровень занятости и доходов медицинских работников ограничивается экономическими возможностями государства, степенью приоритетности здравоохранения, государственными нормативами медицинской помощи. Объем и дифференцированность медицинских услуг гораздо меньше, чем в первой модели, что негативно сказывается на структуре рынка медицинских работников. Вторая модель рынка здравоохранения отличается медленной реакцией на внешние изменения, влияющие на здоровье населения и на деятельность служб здравоохранения.

В условиях государственного регулирования занятости безработица среди медицинских кадров смягчается относительной неэффективностью занятости.

Третья модель рынка здравоохранения ориентирована на такую особенность медицинской услуги, как случайность возникновения спроса на нее. Под товаром на данном рынке в большей степени понимается именно здоровье, поскольку страхуются экономические последствия его нарушения, но оплата здоровья осуществляется через оплату медицинской услуги. Типичным примером такого рынка выступает Германия, где система медицинской помощи функционирует в рамках социальной рыночной экономики, что определяет и модель занятости медицинских работников.

Заинтересованность общества в здоровье как товаре связана с государственным контролем рынка здравоохранения и вопросами занятости медицинских работников, что снижает уровень конкурентности рынка.

Концепция, в соответствии с которой медицинская услуга рассматривается как рыночный товар, не была принята ни в одной европейской стране. Тем не менее для влияния на поведение медицинских работников рыночные механизмы используются в различных секторах здравоохранения, как и соответствующие стимулы.

Итак, медицинские услуги явно или скрыто присутствуют во всех трех моделях рынка здравоохранения, что позволяет рассматривать последний с точки зрения услугового подхода. Производство медицинских услуг совпадает во времени и в пространстве с их потреблением, не оставляет осязаемых результатов, а полезность оценивается потребителем после их оказания. В отличие от других услуг для пациента нередко невозможно отодвинуть на будущий срок принятие медицинской помощи. Потребность в медицинских услугах свойственна любому индивиду, независимо от уровня его дохода, что отражается на цене и содержании медицинской услуги. Сфера медицинских услуг отличается также особым значением контактов клиентов (пациентов) и служащих (медицинских работников), связанных с воздействием на состояние здоровья пациентов.

Особенностью сферы здравоохранения является высокая трудоемкость и наукоемкость услуг. Например, в Германии мобильный телефон у людей с больным сердцем подключен к специальному аппарату, информация о состоянии здоровья передается на центральный пульт медицинского учреждения. Внедрение современного оборудования и аппаратуры в ряде случаев не возмещает затрат живого труда, как это происходит в основных отраслях материального производства, а создает повышенный спрос на дополнительный труд, необходимый для обслуживания новой техники. Оснащение медицинских учреждений новым оборудованием предполагает привлечение специалистов: инженеров, химиков, биологов, программистов и т. д. В рассматриваемой сфере ведущим фактором производства по-прежнему остается труд, причем значение этого труда получает соответствующую экономическую оценку, являющуюся фактором спроса на занятость в сфере предоставления медицинских услуг.

Особенность взаимоотношений в сфере медицинских услуг определяется прежде всего особой ролью врача в отношениях с клиентом (пациентом): речь идет о той роли, которую играет врач в формировании спроса на услуги, на что обратил внимание К. Эрроу (работы этого автора положили начало становлению современной экономики здравоохранения). Врач не только предлагает набор альтернативных методов лечения, но и нередко осуществляет выбор за пациента. Как правило, врач, предоставляя услугу пациенту, определяет потребность последнего в других услугах. Врач также формирует саму потребность в определенном виде медицинской помощи, когда пациент еще даже не подозревает о необходимости лечения. Например, это происходит в связи с распространением широких по охвату программ диагностики на ранних этапах развития определенных заболеваний. Кроме того, складывается ситуация, когда даже первое обращение за медицинской помощью стимулируется результатами диагностики. В связи с отмеченными положениями появилась гипотеза об особого рода "агентских отношениях", которые складываются между пациентом и врачом. Врач выступает агентом пациента, помогая ему выбрать какой-то вид медицинской помощи в соответствии с приоритетами пациента.

В ходе отношений врача и пациента может появиться самостоятельная услуга, когда врач берет на себя бремя принятия решения об охране здоровья пациента (пациент передает врачу ответственность за свое здоровье). В этом случае пациент оплачивает помимо всего прочего данную специфическую услугу, представляющую собой труд и риск принятия решений по поддержанию здоровья пациента.

В сфере здравоохранения непосредственный контакт пациента с медицинским работником является фактором лечебного воздействия. Не только лечащий персонал, но и административные работники должны обладать высокой степенью интуиции, умением расположить к себе пациента, быть внимательными и осторожными в высказываниях, добрыми, коммуникабельными.

Современный пациент ожидает качественных медицинских услуг, что требует от врача обширных профессиональных знаний и навыков, умения ставить правильный диагноз, пользоваться сложной медицинской техникой, иметь доступ к информации о последних мировых достижениях медицины.

Отношения пациента и медицинского персонала влияют на стоимость медицинской услуги. Так, чтобы оценить качество операции или другой услуги, нужно быть специалистом-медиком, а рядовой пациент чаще всего им не является. Требуется высокий уровень доверия пациента к лечебному заведению вообще и к лечащему врачу в частности, чтобы пациент оплатил услугу, объективно оценить которую он не в состоянии. Необходимый уровень доверия связан с накопленным потенциалом, профессионализмом, что приобретается годами. Одной только рекламой или элементами внешнего антуража платежеспособного клиента привлечь трудно, тем более что информация о качестве медицинских услуг часто распространяется по неформальным каналам.

Сохранение и характер профессиональной занятости медицинских кадров зависят от отношений "пациент - медицинский работник". Например, пациент не всегда объективно оценивает действия врача, особенно если случай неординарный, сложный, с тяжелыми для пациента последствиями. Кроме того, пациент не может дать соответствующую оценку действиям медицинских кадров и в силу того, что не является профессионалом. Для отношений "пациент - медицинский работник" требуются специальные правовые рамки, необходимо правовое обеспечение деятельности медицинских кадров. Но и клиент должен иметь право не только на медицинскую услугу, но и на информацию о своих правах. Например, в США выпущена книга "Юридический гид потребителя в сегодняшнем медико-санитарном обслуживании: ваши медицинские права и как их отстаивать".

Особенности взаимоотношений в сфере здравоохранения отражаются на степени занятости медицинского персонала, который, в частности, имеет сокращенную продолжительность рабочего времени в связи с нервно-психологическим напряжением в процессе работы.

Растущая стоимость медицинских услуг отражается на структуре медицинских кадров и на разделении труда. В ряде развитых стран наметилась тенденция сокращения использования высококвалифицированного и дорогостоящего персонала путем передачи некоторых клинически менее сложных задач другим категориям персонала, в частности медицинским сестрам. В настоящее время во многих странах нередко именно они являются первым, последним и наиболее постоянным звеном контакта пациентов с системой здравоохранения. Изменения в занятости медицинских сестер заставляют решать вопросы их подготовки (так, в США в конце XX в. 30% медицинских сестер приобрели профессию в двухгодичных колледжах¹³), повышения уровня заработной платы, изменения статуса.

Экономический подход к занятости в сфере медицинских услуг ориентирует на расширение семейной медицинской практики. Именно семейный врач, работая на первом уровне контактирования пациентов с медицинскими кадрами, предоставляет услуги на регулярной основе конкретным пациентам с учетом как их личных потребностей, так и их особенностей, что облегчает взаимоотношения в сфере медицинских услуг.

Взаимоотношения в сфере услуг выступают составляющей услуги, применительно к медицинским услугам значение взаимоотношений особенно велико, поскольку негативные последствия могут быть необратимыми с точки зрения сохранения здоровья клиентов.

Процесс децентрализации и приватизации услуг в секторе здравоохранения, осуществляемый в России и других странах Центральной и Восточной Европы, показал, что клинический и неклинический персонал нуждается в более широком, чем это было необходимо или возможно в прошлых условиях хозяйствования, образовании в следующих областях: принятие решений по вопросам здравоохранения, управление, экономика здравоохранения, эпидемиология хронических заболеваний, компьютерные технологии, медицинская социология. Состояние системы здравоохранения и деятельности медицинских работников в России по-прежнему оценивается вне непосредственных интересов граждан, так в государственном докладе "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году" мнение граждан как потребителей медицинских услуг не рассматривалось, хотя, по некоторым данным, работой поликлиник было удовлетворено лишь 40% населения, работой участковых терапевтов - не более 65%, а работой узких специалистов поликлинического звена - всего 20%. Остается нерешенной проблема становления новой для российского рынка медицинских работников профессии семейного врача, хотя созданы соответствующие программы обучения.

Особую роль играет переход к медицинскому страхованию, который требует подготовки качественно иных кадров, обладающих навыками работы с новыми системами медицинского страхования. Этот сектор сферы здравоохранения представляется весьма перспективным с точки зрения обеспечения занятости. Но реорганизация системы здравоохранения и формирование рынка труда в сфере медицинских услуг предполагают различные формы государственного вмешательства с целью контроля за качеством предоставляемых услуг и смягчения неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть в случае вероятного исключения бедных слоев населения из сферы медицинского обслуживания в силу его дороговизны. Требуется сбалансировать взаимодействие рыночных сил и государственного вмешательства в сферу здравоохранения. С учетом этого момента данная сфера наиболее специфична в сравнении с сектором туристских и рекламных услуг, что непосредственно отражается на вопросах занятости, подготовки кадров, характере взаимоотношений.